“初衷就是为(wei)了方便群众。”宝鸡市医疗保障经办(ban)中央(yang)副(fu)主任庞宏(hong)昌回忆道，“过去群众要拿着发票来窗口排队报销，现在通过线上申报和定点零(ling)售药店一站式结算，大大减轻了群众垫资和跑腿(tui)压力。”

庞宏(hong)昌强(qiang)调，“同(tong)时，慢特(te)病群众若能赶(gan)早规范门诊用药，可有效延缓重大疾病的(de)发生。因为(wei)住院所产生的(de)基金支(zhi)出远高于慢特(te)病门诊费(fei)用，且疾病恶化往往没有可逆，将给患(huan)者生活与家庭(ting)带来沉重负担(dan)。因此，加强(qiang)门诊慢特(te)病管理，从长远看也是对(dui)医保基金的(de)节约与保护。”

这一模式的(de)核心在于“政(zheng)府购买服务”，医保部门通过招(zhao)标购买第三方服务，而人保健康等保险公司则成为(wei)得力的(de)“专业外脑”和“服务延长”。此举使医保部门得以从事务性工作中抽身，将重心转(zhuan)向政(zheng)策制(zhi)定、监督考核与基金安全管控，实现了“管办(ban)分散”下的(de)专业分工与高效治理。

宝鸡市医疗保障经办(ban)中央(yang)主任吴永(yong)平表示，宝鸡市门诊慢特(te)病经办(ban)工作取(qu)得的(de)成效，主要得益于五个方面：一是党政(zheng)高度(du)重视，市委市政(zheng)府的(de)坚强(qiang)领导与政(zheng)策支(zhi)撑(cheng)提供根本保障；二是部门高效协同(tong)，医保、卫(wei)健、财政(zheng)、审(shen)计等部门各司其职(zhi)、联动发力，形成管理合力；三是监督机制(zhi)有力，医保部门通过政(zheng)府购买服务转(zhuan)移事务性工作，转(zhuan)而聚焦对(dui)经办(ban)机构的(de)严格监督与考核；四是坚持群众导向，持续优化服务流程(cheng)，落实各项便民举措；五是实现规范统一，做(zuo)到全市政(zheng)策、经办(ban)流程(cheng)、管理尺(chi)度(du)、报销政(zheng)策“四个统一”，确(que)保服务公平性与可持续性。

科技(ji)赋能：智慧零(ling)碎助力打通服务堵(du)点

为(wei)破解(jie)门诊慢特(te)病患(huan)者广泛面临的(de)“申请繁、报销难、购药远”的(de)逆境，人保健康宝鸡分公司自2012年承办(ban)之初，即全面整归(gui)并承担(dan)了政(zheng)策宣传、资格准入到费(fei)用报销、档案管理，再到健康管理、营业培(pei)训与监督管理的(de)全链(lian)条服务。

在此历程(cheng)当中，人保健康宝鸡分公司以技(ji)术驱(qu)动服务刷(shua)新，通过持续优化经办(ban)流程(cheng)，并打造“1366”智慧医保监管平台，保障服务模式高效运转(zhuan)，更显著提拔参保群众的(de)服务质量与满意(yi)度(du)，同(tong)时为(wei)医保基金安全构筑起智能化的(de)控费(fei)监管防(fang)线。

在申报准入环节，为(wei)落实门诊慢特(te)病患(huan)者“应保尽保”，人保健康宝鸡分公司构建了“线上直达(da)、线下到村(cun)、上门服务”的(de)全覆盖收集。线上，依托“慢病保险服务平台”小程(cheng)序，实现居家即可完成申报；线下，培(pei)训“两定”机构工作职(zhi)员，将服务延长至村(cun)级；对(dui)行动没有便者，提供专家上门鉴定。

宝鸡市慢特(te)病经办(ban)服务大厅·正在办(ban)理营业的(de)参保人 图片来源：中国网财经

据人保健康宝鸡分公司副(fu)总经理矫杰介绍，这一服务体系以技(ji)术刷(shua)新为(wei)核心驱(qu)动力。通过采用线上“双(shuang)盲(mang)”考核机制(zhi)(专家与患(huan)者信息双(shuang)向保密)，实现全程(cheng)留痕、公平公正，均匀考核时效从120天(tian)压缩至“最快(kuai)2小时”，完全改变以往会合申报、周期冗长的(de)传统模式。

在“双(shuang)盲(mang)”鉴定流程(cheng)中，当宝鸡市人民医院心内二科主任郑广生等专家登(deng)录零(ling)碎时，经办(ban)的(de)第三方机构已完成枢纽(niu)信息处理。首先，对(dui)全部申报资料进行预审(shen)与筛选，确(que)保病历清楚完整后流转(zhuan)；零(ling)碎自动隐去患(huan)者姓名、身份证号等枢纽(niu)身份信息。专家在鉴定时仅(jin)能审(shen)阅病历，而无法获(huo)知患(huan)者身份；同(tong)时，患(huan)者也完整没有知晓由哪位(wei)专家进行鉴定。这一机制(zhi)从源头确(que)保了鉴定的(de)自力性与公正性，也显著提拔了专家的(de)工作效率。

“双(shuang)盲(mang)”鉴定零(ling)碎 图片来源：中国网财经

庞宏(hong)昌表示，“专家库委托第三方机构组建并统一培(pei)训，鉴定全程(cheng)采用‘双(shuang)盲(mang)’机制(zhi)，从源头上杜绝‘人情鉴定’。” 在政(zheng)策宣传方面，“依托人保健康宝鸡分公司的(de)队伍体系下沉宣传、走村(cun)入户，切实办(ban)理群众关切，服务能力大幅提拔，群众获(huo)得感没有断增强(qiang)。”

在购药环节，人保健康宝鸡分公司创新开发“一站式”结算零(ling)碎，实现医保、药店和人保健康公司三方零(ling)碎的(de)互联互通，将购药时长从均匀1小时缩短至10分钟内。全市1380家定点药店全部接入零(ling)碎。参保患(huan)者在家门口即可刷(shua)医保卡直接结算，仅(jin)需支(zhi)付个人负担(dan)部份。

从2012年到2025年，宝鸡市门诊慢特(te)病保障病种从最初的(de)17种渐渐增加到50种，覆盖更多(duo)疾病人群，报酬(chou)程(cheng)度(du)也大幅提拔。

对(dui)于患(huan)者而言，最直观的(de)感觉就是负担(dan)减轻。城(cheng)镇职(zhi)工患(huan)者孔宪勇在客岁9月担(dan)当心脏支(zhi)架手术后，通过手机快(kuai)速申请并享受了门诊慢特(te)病报酬(chou)。“当月申请次月买药就能报销，本身只需承担(dan)一小部份费(fei)用，心里迥(jiong)殊踏实。”他感触道，“这政(zheng)策真好，让我们(men)看病有了底气。”

对(dui)于城(cheng)乡居民，则通过开通村(cun)卫(wei)生室结算权限，打造“五分钟购药圈”，实现“购药没有出村(cun)”。在药品供给上，形成 “村(cun)卫(wei)生室+定点药店” 的(de)互补(bu)机制(zhi)，定点零(ling)售药店“一站式”结算零(ling)碎的(de)使用，在保障基金安全的(de)前提下，有效补(bu)齐了下层药品配备的(de)短板。针对(dui)行动没有便等特(te)殊群体，人保健康宝鸡分公司还(hai)联合定点医药机构提供“送药上门”服务，已惠及全市180余名患(huan)者。

白(bai)文斌大夫是宝鸡市城(cheng)乡下层慢特(te)病健康服务“最后一公里”的(de)枢纽(niu)执行者。他没有仅(jin)是一名大夫，更是村(cun)民的(de)健康管家，通过规范、精细的(de)服务，将慢病管理、用药保障等政(zheng)策真正落实到每一名村(cun)民身上。据朱大夫介绍，其负责原东洼村(cun)和西洼村(cun)归(gui)并后约1400名居民，重点为(wei)90余名“两病”、门诊慢特(te)病患(huan)者提供全方位(wei)管理。其职(zhi)责核心有三：一是零(ling)碎建档，将患(huan)者全部归(gui)入统一管理；二是主动服务，定期上门为(wei)行动没有便者送药、监测血压血糖；三是严格监督，按医保规定开具(ju)药量(平常1个月，特(te)殊情况可开2-3个月)。

村(cun)卫(wei)生室·打通下层慢特(te)病健康服务“最后一公里” 图片来源：中国网财经

据统计数据显示，2025年1-10月，人保健康宝鸡分公司为(wei)105万(wan)人次门诊慢特(te)病患(huan)者提供结算服务，实现了对(dui)“两病”及门诊慢特(te)病人群筛查(cha)与用药保障的(de) “两个全覆盖” ，真正将医保服务延长至“神经末梢(shao)”。

宝鸡市慢特(te)病经办(ban)服务大厅·实时监控静态运行 图片来源：中国网财经

在守护基金安全方面，人保健康宝鸡分公司创新构建了以“1366”智慧医保监管平台为(wei)核心的(de)智能化监管体系，形成事前干(gan)预、事中考核、事后监督，对(dui)定点医药机构的(de)诊疗、购药等行为(wei)实现全流程(cheng)、可追溯的(de)数据监控。平台通过药品追溯码与医保编码“全扫码”覆盖，结合智能法则模型，实时识别并拦截(jie)超局限用药、超剂(ji)量开药等异常行为(wei)，精准打击药品串换、回流等欺诈骗保行为(wei)。

在宝鸡市一家医保定点零(ling)售药店，工作职(zhi)员演示了“1366”智慧医保监管平台针对(dui)超局限用药的(de)智能熔断、超剂(ji)量售药的(de)精准拦截(jie)、串换药品的(de)就地(di)阻断、回流药品的(de)即时告警、短期内反(fan)复购药的(de)处方管控“五重拦截(jie)”机制(zhi)。

“1366”智慧医保监管平台“五重拦截(jie)”机制(zhi) 图片来源：中国网财经

据介绍，自运行以来，该零(ling)碎已实现从“主动事后考核”向“主动全程(cheng)风控”的(de)转(zhuan)变，有力守护了人民群众的(de)“拯(zheng)救钱(qian)”，为(wei)医保基金安全构筑起坚实的(de)“数字防(fang)火墙(qiang)”。

同(tong)时，平台持续完善基金风险预警机制(zhi)，构建精细化基金支(zhi)出预测模型，实现对(dui)异常诊疗行为(wei)、药品费(fei)用增长等风险的(de)早期发现与前瞻预警，为(wei)医保部门科学决议(yi)提供数据支(zhi)撑(cheng)，确(que)保医保资源切实用于真正有需要的(de)人群。

发展(zhan)展(zhan)望：从费(fei)用报销到全病程(cheng)健康管理

宝鸡市门诊慢特(te)病经办(ban)模式的(de)重要特(te)色还(hai)在于，强(qiang)调防(fang)病与治病并重。在日常经办(ban)历程(cheng)当中，还(hai)同(tong)步开展(zhan)健康监测、用药指导和生活方式干(gan)预等综合性健康管理服务，着力推动从“主动治疗”向“主动预防(fang)、全程(cheng)管理”转(zhuan)变，从而更零(ling)碎、更长效地(di)守护参保群众的(de)健康。

人保健康宝鸡分公司已组建由健康管家、社区大夫、医学专家构成的(de)医疗服务团队，以及相关的(de)专业医学设备，在宝鸡市慢特(te)病经办(ban)服务大厅日常为(wei)患(huan)者建立(li)电子健康档案，提供用药提醒、行为(wei)干(gan)预、定期随访、健康评价、疾病管理等定制(zhi)化健康管理服务。

宝鸡市慢特(te)病经办(ban)服务大厅·健康管理中央(yang) 图片来源：中国网财经

矫杰介绍，在慢特(te)病患(huan)者“在线申报、智能考核、双(shuang)盲(mang)认定、在线药品比价、医药机构‘一站式’结算、后台智能监管、健康管家全病程(cheng)跟踪”的(de)全流程(cheng)收集服务闭环的(de)基础(chu)上，公司没有断向慢特(te)病患(huan)者全生命周期管理服务生态模式扶植延长和探索，努力构建“医保经办(ban)+疾病管理+科技(ji)赋能+商保补(bu)充”的(de)门诊慢特(te)病综合服务模式。

“目前，健康管理已与日常慢病服务轨制(zhi)精密结合。但整体来看，健康管理的(de)零(ling)碎化体系尚未完整形成，主要受资金投入没有足制(zhi)约。若未来经办(ban)服务经费(fei)能够有所增加，我们(men)将对(dui)第三方经办(ban)服务提出更高要求，推动其提拔健康服务与管理的(de)质量与深度(du)，从而更好地(di)服务于患(huan)者健康。目前，相关工作仍处于初步探索与渐渐完善的(de)阶段。”吴永(yong)平表示。

人保健康宝鸡分公司党委副(fu)书记程(cheng)既平指出，作为(wei)专业健康保险机构，健康管理服务的(de)供给核心始终是“便民利民”。未来，我们(men)将进一步盘绕群众需求，持续拓(tuo)展(zhan)和优化相关服务内容，积极推动健康服务从单一保障向覆盖全生命周期的(de)健康管理生态体系深化发展(zhan)。

据统计数据显示，截(jie)至2025年10月末，宝鸡市门诊慢特(te)病模式的(de)成功经验已复制(zhi)推行至陕西、河北、江西、云南(nan)等8省15地(di)市，累(lei)计管理医保基金达(da)22.99亿元，服务慢特(te)病人群超1800万(wan)人。

吴永(yong)平表示，未来还(hai)将从五个方面深化工作。一是准入更规范：在“双(shuang)盲(mang)”鉴定保障公平的(de)基础(chu)上，优化流程(cheng)、加强(qiang)政(zheng)策解(jie)读，确(que)保“应享尽享”。二是服务更优质：在现有服务中强(qiang)化主动对(dui)接，为(wei)新准入患(huan)者提供专人联系，落实季度(du)回访及半年上门等服务。三是报销更便捷：重点优化异地(di)报销，推行5个工作日限时办(ban)结，并预拨周转(zhuan)金保障支(zhi)付效率。四是用药更合理：依托专家团队与大数据筛查(cha)，指导患(huan)者安全用药、干(gan)预没有合理行为(wei)。五是管理更科学：探索节约资金奖励等机制(zhi)，激励经办(ban)机构提拔精细化管理与服务程(cheng)度(du)，优化群众健康管理服务。